(navigation image)
Home American Libraries | Canadian Libraries | Universal Library | Community Texts | Project Gutenberg | Children's Library | Biodiversity Heritage Library | Additional Collections
Search: Advanced Search
Anonymous User (login or join us)
Upload
See other formats

Full text of "Form PSB 2013-2014 ICBB"

"Diisi dengan huruf besar cetak & Lingkari yang dikehendaki . 



FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI BARU 



PPSB ICBB 2013/2014 



Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) 

Nama Panggilan 
Tempat & Tgl Lahir 
Jenis Kelamin 
Anakke 
Golongan Darah 



Laki-laki / Perempuan 

dari bersaudara 

A / B / AB / O 



ASAL SEKOLAH 



Nama Sekolah SD / SW 

Alamat Sekolah 

NISN (No Induk Siswa Nas) 

Jmlh nilai rata-rata kls 4-6 SD 

Jmlh nilai rata-rata kls 1-3 SMP 

No. Ijazah 

Diterima di ICBB Jenjang 

Diterima di ICBB Kelas 

Status di ICBB 



PAUD / RA/ SU / SW / TKS / MA/ TF 

1 / 2 / 3 / 4 / 5/6 
Asrama / Non asrama 



DATA ORANG TUA 



Nama Ayah 

Tempat & Tgl Lahir 

Pendidikan 

Pekerjaan 

Penghasilan Per Bulan 

Email/YM 

No Telp/Hp 

Nama Ibu 

Tempat & Tgl Lahir 

Pendidikan 

Pekerjaan 

Penghasilan Per Bulan 

Email/YM 

No Telp/Hp 



ALAMAT LENGKAP ORANG TUA 



Dusun 
Desa 

Jalan 

RT&RW 

Kecamatan 

Kabupaten 

Provinsi 

Kode pos 



No. 



LAIN - LAIN 



Apakah Saat Ini Masih Menjadi Wali Santri ICBB 

Apabila jawaban A siapakah nama santrinya : 

Marhalah/Kelas : 

Siapakah yang menanggungjawab biaya/Wali 

Apabila jawaban B siapakah namanya : 

Alamat Asal 

No Telp : IHp :. 



A. Masih B. Belum 



A. Sendiri B. Orang lain 



BIAYA PENDIDIKAN 



• Biaya SPP SW, Takhosus dan MA a) Rp 400.000; b) Rp 450.000; c) Rp 500.000; 

d) Rp 550.000; e) Rp 600.000. 

• Biaya SPP Khusus SU Non Asrama Rp 150.000 ( makan siang ) 



DATA MAHROM ( KHUSUS SANTRIWATI ) 




No 


Nama Lengkap 


Hubungan keluarga 


Alamat Lengkap 


No Telp/HP 






Ayah 










Ibu 










Saudara kandung 










Saudara Se Ayah 










Saudara Se Ibu 










Saudara sesusuan 










Paman ( dari Ibu ) 










Paman ( dari Ayah ) 










Kakek ( dari Ibu ) 










Kakek ( dari Ayah ) 



























Petugas Pendaftaran 



Orang Tua / Wali